Allvarliga händelser i vård och omsorg är sällan plötsliga. De föregås av små avvikelser som ingen kopplar ihop.
TryggSignal arbetar med tidig upptäckt av risk i kommunal vård och omsorg.
Problemet
Ett avvikelsesystem registrerar en händelse när någon identifierat att något gått fel. Det förutsätter att felet redan inträffat.
Men i veckorna före en allvarlig händelse finns ofta signaler utspridda i organisationen. Var för sig utlöser ingen av dem någon åtgärd.
Tillsammans är de ofta en prognos.
Varför det blir svårare
Patienten lever kontinuerligt.
Organisationen arbetar i fragment.
När vården flyttar hem till patienterna fördelas ansvaret mellan huvudmän, personalgrupper, journalsystem och arbetspass.
Ingen enskild person ser hela förloppet. Inte för att någon brister — för att ingen har fått uppgiften.
Institutionen hade en korridor. Hemmet har inte det.
Vem det är för
Som vill upptäcka riskmönster innan de blir händelser, och behöver visa systematiskt patientsäkerhetsarbete i praktiken.
Som bär varumärkes- och kontraktsrisk när något går fel, och har starkare incitament än de flesta att upptäcka tidigt.
Som har installerad bas och data hos verksamheterna, men saknar en klinisk modell för vad som är värt att reagera på.
Som placerar personal i miljöer de inte styr över men bär ansvar för.
För vilka varje undviken händelse är en utebliven kostnad.
Förutsättningen
Ett system som personalen upplever som kontroll av individer slutar generera signaler. Då försvinner det man ville upptäcka.
TryggSignal utgår från att analys ska stödja mänsklig bedömning — inte profilera personal och inte ersätta chefens ansvar.
Integritet är inte ett hinder för tidig upptäckt. Det är förutsättningen för den.
Bakom
TryggSignal drivs av legitimerad sjuksköterska med 27 års erfarenhet från slutenvård, kommunal hälso- och sjukvård och hemsjukvård.
TryggSignal bygger på iakttagelser gjorda i den verkligheten: att mönstren nästan alltid fanns synliga i organisationen innan något hände, men aldrig lades ihop.
Med publicerade debattartiklar om patientsäkerhet i svensk vård.